临床案例丨首例中国大陆心脏瓣膜置换术后奇美拉分枝杆菌感染治愈病例

编译：朱越燕

审核：张春红

背景

奇美拉分枝杆菌是一种能够导致人体感染的机会性病原体。多项研究表明，心脏手术后奇美拉分枝杆菌感染与受污染的 Stockert 3T 加热-冷却器设备使用有关，其死亡率高达 46–63%。

心脏手术后奇美拉分枝杆菌感染最早在 2013 年由瑞士阿赫曼等人报道。

随后，在世界范围内发生了该流行病爆发，但亚洲很少报道该感染。

近期温州医科大学附属第一医院陆地、张春红作为一作报道了国内首例确诊并治愈的病例。文章发表在Antimicrob Resist Infect Control杂志上。

病情介绍

患者男性，55 岁， 2016 年 11 月，患者确诊为严重主动脉瓣关闭不全，在西班牙一家医院接受机械人工瓣膜置换术。当时，患者否认在手术前曾接受过任何其他侵入性检查。

然而，在 2019 年 3 月，患者因咳嗽、发热住院 1 周，超声心动图显示机械瓣膜周围漏，在抗生素治疗 2 周后仍未好转。

随后，患者转诊至中国上海某医院，经利奈唑胺和甲泼尼龙治疗后症状缓解。

2019 年 9 月因胸闷入院，体格检查主动脉瓣区闻及舒张期杂音，无其他异常体征。随后，经食道超声心动图 (TEE) 显示主动脉瓣严重瓣周漏（图 1A），升主动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）显示假体周围瘘（图 1B、C）。 

然而血培养 3 次，均未发现病原体。该患者在心脏直视手术后被诊断患有心内膜炎，没有肺部受累。

患者于 2019 年 9 月 3 日接受了瓣膜重新置换手术。手术过程中，在左冠状动脉瓣 (LCC) 瓣环和非冠状动脉瓣 (NCC) 瓣环中均发现连接左心室和主动脉的假体周围明显瘘（图 1D）。

此外，在瘘管中发现坏死组织和炎症组织，取样进行细菌培养和组织病理学检查。

采用宏基因组二代测序（mNGS）检测病原体，并采用人工硬脑膜片覆盖和缝合瘘管腔。原来的主动脉机械人工瓣膜功能良好，但仍被更换以防止感染。

手术后，2019 年 9 月20日，mNGS 检测共生成了 27,437,693 （27M）个高质量测序读数（reads），其中 35,975 个 reads 可以与参考数据库中的微生物比对。

如图 1E 所示，共有 1975 个 reads 与奇美拉分枝杆菌匹配，基因组覆盖率为 1.27%。2019 年 10 月 23 日，经细菌培养发现菌落，16.S rRNA 基因 PCR 结果与奇美拉分枝杆菌（GenBank No.NR_029003.1）序列一致。

此外，组织病理学检查结果显示坏死组织伴有透明变性，Zeihl-Neelsen 抗酸染色结果呈阳性（图 1F）。

血培养阴性，mNGS 阳性，组织病理学检查结果表明奇美拉分枝杆菌是感染病原体，同时排除了其他病原体的可能。

随后，使用联合抗菌药物疗法（阿米卡星、阿奇霉素、乙胺丁醇和利奈唑胺），而不是经验性抗菌药物疗法（头孢曲松、亚胺培南-西司他丁钠联合治疗）来治疗奇美拉分枝杆菌感染。最终，患者胸闷、发热、咳嗽等临床症状得到缓解。在 11 个月的随访期间未观察到复发迹象。

讨论和结论

奇美拉分枝杆菌感染由于其症状不特异、起病隐匿，诊断困难，有时误诊，导致糖皮质激素滥用，增加系统传播率。最近的一项研究发现，非特异性症状（如发热）最初出现在心脏手术后 6 周至 5 年之间。

在此案例中，患者在心脏手术后 28 个月出现初始症状，随后接受了甲基强的松龙治疗。六个月后，当它发展为复杂的假体周围瘘管时，得到了正确的诊断和适当的治疗。

影像学技术对奇美拉分枝杆菌感染的诊断具有重要意义。心脏手术后疑似分枝杆菌感染的患者首选经胸超声心动图检查 (TTE)。多项研究已阐明经食道超声心动图（TOE）比经胸超声心动图（TTE）更敏感。

心脏 CTA（计算机断层扫描血管造影）或正电子发射断层扫描计算机断层扫描（PET-CT）也可考虑用于诊断，尤其是当 TTE 或 TOE 显示阴性结果时。

在本研究中，TTE、TOE 和心脏 CTA 用于确定该患者感染的确切部位。

在考虑心脏感染时，病原体的确定是至关重要的。在 Scriven 等人进行的一项研究中发现单次分枝杆菌血培养的总体诊断敏感性在治疗开始前为 68%，但在治疗开始时降至 34%。此外，分子诊断被广泛应用于鉴定心脏感染的病原体。

在此案例中，三组血培养均为阴性，并且在重做瓣膜置换手术期间将感染区域的样本送去进行培养。

然而，由于奇美拉分枝杆菌生长缓慢，2 到 100 周不等 ，为了快速获得结果，另一个感染区域的样本被送往 mNGS 检查。

手术后两周，mNGS 表明奇美拉分枝杆菌是病原体。

术后 7 周，培养菌落序列与 16.S rRNA 基因 PCR 检测结果完全一致。组织病理学检查结果显示炎症，

坏死组织和 Zeihl-Neelsen 抗酸染色阳性，这进一步证实了奇美拉分枝杆菌感染的存在。到 2019 年，世界范围内，特别是欧洲和美国报告了 100 多例分枝杆菌感染病例。此案例中的患者在西班牙接受了心脏手术。据了解，这是中国大陆首例确诊病例，也是全球首例跨国输入病例。

由于病程长、症状非特异性，奇美拉分枝杆菌感染的误诊难免。因此，加强监测以发现潜在感染至关重要。作为一种新的诊断技术， mNGS 可以在获得液体/组织培养结果之前识别非结核分枝杆菌感染，这为检测潜在的非结核分枝杆菌感染患者提供了一种新方法。

文献来源：Antimicrob Resist Infect Control . 2021 Oct 7;10(1):141. doi: 10.1186/s13756-021-01003-9.

题目来自于文献原文

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